様式第9号(第11条関係)
年　　月　　日
　　池田町長　　様

兼業の届出書

　　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　営利企業への従事等について、次のとおり届け出ます。
	
①職名	　	②事務分掌	　	
③報酬額	　			
④従事している
(しようとする)業務の属する団体について	ア　勤務先名称	　	
	イ　所在地	　	
	ウ　事業内容	　	
⑤従事している
(しようとする)業務について	ア　職名	　	イ　勤務態様	常勤・非常勤	
	ウ　従事時間(平均)	時間／日　　　　　　　　　　　　　時間／週　	
	エ　報酬額(平均)	円／月　　　　　　　	
	オ　従事期間	　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	カ　職務内容と責任の程度	　	
本人確認欄	所属確認欄	
⑥職務遂行への支障の有無、理由	無□	有□	＜理由(有の場合にのみ記入)＞	無□	有　□	
⑦職務との間の特別な利害関係の有無、理由	無□	有□	＜理由(有の場合にのみ記入)＞	無□	有　□	
⑧その他公務の信頼性および公正性の確保への支障の有無、理由	無□	有□	＜理由(有の場合にのみ記入)＞	無□	有　□	
⑨その他参考事項	　	

上記内容に相違ありません。　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日