様式第７号（第５条、第６条、第７条関係）

　　　　年　　月　　日

池　田　町　長　　　殿

所属
職名　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

病　気　休　暇　
特　別　休　暇　　承　認　申　請　書
介　護　休　暇

私は、　　　　　　のため池田町会計年度任用職員の勤務時間、休暇等に関する規則
第５条の規定により　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間
病気休暇
　　　　特別休暇　を受けたいので、下記のとおり承認を申請します。
　介護休暇

記

　　　　（病気休暇の場合）
１．病名・症状または負傷の種類・状態等
２．添付書類（医師の診断書等）

　　　　（特別休暇の場合）
１．休暇の事由
２．添付書類

　　　　（介護休暇の場合）
１．	要介護者に関する事項
（１）	氏　名
（２）	続　柄
（３）	同居・別居
（４）	介護が必要となった時期
２．	要介護者の状態および具体的な介護の内容