様式第6号(第4条関係)
休暇請求書

請求できる日数　　　　日　　　時間　

(任命権者)
池田町長　殿	所属課局名	　	氏名		
下記のとおり休暇を請求します。	
承認	請求期間	請求日数及び時間	休暇の種類	使用日数及び時間	累計日数及び時間	年休残日及び時間	備考	
副町長	総務財政課長	所属課長	参事	室長	課長代理								
							日	時間		日	時間	日	時間	日	時間		
　	　	　	　	　	　	月　日から
月　日まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考　(1)　「休暇の種類」欄には、年次・夏季・病気・特別・介護・遅参・早退の名称を記入すること。
　　　(2)　病気休暇・介護休暇・特別休暇は本書に加え、それぞれの申請書(様式第5号)を添付すること。
　　　(3)　年次休暇は1時間を単位とする。1時間未満は1時間とする。(遅参・早退・勤務時間内休暇等)フルタイムﾑ職員は8時間の勤務時間をもって、パートタイムﾑ職員は1日の勤務時間をもって1日に換算する。
　　　(4)　病期休暇・特別休暇・介護休暇・夏期休暇は副町長まで決裁をもらうこと。
　　　(5)　夏季休暇は朱書のうえ、単位は半日以上とすること。