様式第５号(第５条関係)
　池保福第　　　　号
年　　月　　日
住宅改修費給付決定通知書

　　

　　(申請者)　　　　様

池田町長　　　　　　　　　　

　　先に申請のありました住宅改修費につきましては、次のとおり給付決定しましたので通知します。	
　	給付番号	第　　　　　　号	給付決定年月日	　　　年　月　日	　	
	対象者氏名	　	身体障害者手帳番号	　		
	改修する住宅の住所	　		
	住宅改修の内容及び給付する居宅生活動作補助用具名	　	業者名	　		
			業者の住所	　		
	価格	円	扶養義務者が支払うべき額	円	公費負担額	円		
	注意事項	1　住宅改修費は、対象者の扶養義務者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、速やかに支払ってください。
2　給付された用具をその目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。