様式第４号(第５条関係)
日常生活用具給付・貸与決定通知書

　給付(貸与)番号　　　第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(住所)
　　(申請者)　　　　様	
給付(貸与)する用具名(型式、規模等)	　	納入業者名	　	
		納入業者の住所	(電話)	
価格	円	給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
　　さきに申請のありました日常生活用具につきましては、上記のとおり決定しましたので通知します。

　　　　　　年　　月　　日
池田町長　　　　　　　　　　	
注意事項	1　用具は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものですから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合は、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。