様式第３－２号(第５条関係)
調査書(住宅改修費給付)	
　	①申請書受理番号年月日	年　　月　　日	②申請者氏名	　	③続柄	　	　	
	④対象者	氏名	　	男・女	生年月日	　		
		住所	　		
		身体障害者手帳		障害名		障害等級		施設入所有無	　		
	⑤世帯員の状況	氏名	年齢	続柄	課税状況		
					当該年度分町民税均等割	当該年度分町民税所得割	前年度分所得税		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	⑥世帯区分	1	被保護世帯又は町民税非課税世帯	2	町民税均等割課税世帯	3	町民税所得割課税世帯	4	所得税課税世帯		
	⑦住まいの状況	1　自家
2　借家	⑨
給付後の生活の状況
入浴・排便・移動等について該当する状況に○	1　自力で可能になる
2　一部介助で可能になる
3　給付しても変わらない
　　(一部介助・全介助)
4　その他
　(　　　　　　　　　)		
	⑧施設入所の申請の有無	1　申請している
2　申請なし				
	⑩住宅改修費給付の必要の有無	1　有
2　無	⑪給付しない理由	　		
	⑫住宅改修工事の内容	　	⑬予定価格	⑭扶養義務者が支払うべき額	⑮公費負担予定額		
			　	　	　		
	⑯その他特記事項	　		
	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　調査員　職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　		
　(注)　改修工事見積書や工事図面を必ず添付し、工事の内容を明確にしておくこと。