様式第３－１号(第５条関係)
調査書(日常生活用具給付等事業)	
年　　月　　日　　　　調査員　役職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
①申請書受理番号年月日	第　　　　　号
　　年　月　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄		
④　対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	池田町	
	身体障害者手帳	県　第　　　　　　　号　　　年　　　月　　　日交付　　　　等級　　　　級
障害名	
⑤　世帯の状況	氏名	続柄	課税状況	備考	
			町民税均等割	町民税所得割	所得税		
	　	世帯主	有・無	有・無	　	　	
	　	　	有・無	有・無	　	　	
	　	　	有・無	有・無	　	　	
	　	　	有・無	有・無	　	　	
	　	　	有・無	有・無	　	　	
⑥階層区分	1　A・B階層　　2　C1・C2階層　　3　D(　　)階層	
⑦住居の状況	住宅	1　自宅
2　借家
　(貸主の諾否)	⑧給付(貸与)後の介護の状況	1　自力で入浴(排便)できるようになる
2　給付しても他人の介助が必要
3　給付しても入浴(排便)できない
4　その他(　　　　　　　　)	
⑨給付(貸与)の必要の有無	1有　2無	⑩給付(貸与)する(しない)理由	　	
⑪給付(貸与)する用具(型)	　	⑫予定価格	⑬給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	⑭公費負担予定額	
		円	円	円	
⑮その他特記事項	
(注意)1　給付又は貸与の字句は、不要の方を抹消すること。
　　　2　貸与の場合には、⑫～⑮欄は不要であること。