様式第２号(第４条関係)

住宅改修費給付申請書
年　　月　　日　
　　池田町長　　　　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(対象者との続柄　　　　)　　　　　

　　次のとおり住宅改修費の給付を申請します。	
　	
対
象
者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日(　歳)	　	
		住所	　		
		身体障害者手帳	第　　　　　号	　　　　年　　月　　日交付		
		障害名	　	障害等級	　		
	世
帯
の
状
況	氏名	続柄	生年月日	職業	介護の状況		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	給付を希望する理由	　
		
	改修を行う住宅の住所	　
		
	改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具		
		1　手すりの取付け　　2　段差の解消
3　床・通路面の材料変更
4　扉の取替え　　5　便器の取替え
6　その他(　　　　　　　　　　　)	1　便器　　2　手すり
3　スロープ
4　その他
　　(　　　　　　　)		
	過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況		
	　	区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	　		
		日常生活用具	給付・貸与	　	　			
		住宅改修費	給付	　	　			
	　		
	現在の住まいの状況	住宅	1自宅
2借家	借家の場合、貸主諾否	1承諾
2否	浴槽	1和式
2洋式
3なし	便器	1和式
2洋式
3携帯用		
	現在の介護の状況	入浴	1他人の介助必要
2清拭のみ
3入浴・清拭共なし
4自分でできる	排便	1他人介助必要
2便器使用
3自分で可	移動	1車椅子使用
2他人介助
　(一部・全部)
3自分で可		
　	

　(注意)　この申請書には、対象者の扶養義務者の前年分所得税又は前年度分町民税の課税額を証明する書類を添付すること。