様式第1号(第４条関係)
日常生活用具給付・貸与申請書
年　　月　　日　
　　池田町長　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(対象者との続柄　　　)　　
　　次のとおり日常生活用具の給付(貸与)を申請します。
　　この申請につき、町長が私又は私の世帯員の税務関係情報の調査を行うこと及び税務関係課長が回答することに同意します。	
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	(　　歳)	
	住所	池田町	
	身体障害者手帳	県　第　　号　　年　月　日交付　等級　　級
障害名	
	施設入所希望の有無	　　希望する　　　　希望しない	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考
(対象者に対する介護の状況等)	
	　	世帯主	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付(貸与)を希望する理由	　	
現在の住居の状況	住宅	1自宅
2借家
　(貸主の諾否)	浴槽	1和式
2洋式
3なし	便器	1和式
2洋式
3携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1他人の介助が必要
2清拭のみ
3入浴、清拭ともしていない
4自分でできる	排便	1他人の介助が必要
2便器(携帯用)使用
3自分でできる	
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する型式規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考