様式第１号（第２条関係）
年　月　日
池田町会計年度任用職員　任用選考応募用紙

私は、　　　　年度の池田町会計年度任用職員任用選考に応募します。
ふりがな	　	希望職種	勤務形態区分	
氏名		　	・フルタイム【　Ａ　】
・パートタイム【　　　】
（１日　時間　分×週　日勤務）	
生年月日	　　年　　月　　日生（満　　歳）　　年４月１日現在	性別	
		男　・　女	
ふりがな	　	連絡先	
現住所	〒	自宅
携帯	
取得免許	　	
池田町非常勤職員としての職歴	
期間	所属（勤務場所）	職種	
自　　　年　　月
至　　　年　　月	　	　	
自　　　年　　月
至　　　年　　月	　	　	
自　　　年　　月
至　　　年　　月	　	　	
自　　　年　　月
至　　　年　　月	　	　	

【勤務形態区分】
フルタイム【Ａ】
パートタイム【Ｂ】（１日７時間３０分×週５日勤務）・パートタイム【Ｃ】（１日７時間×週５日勤務）
パートタイム【Ｄ】（１日６時間分×週５日勤務）・パートタイム【その他】（Ｂ～Ｄ以外）	
　※有資格者で、資格を証する書類の写しを提出していない方は添付してください。