様式第2号(第13条関係)(第三者委員→苦情申出人)

苦情受付報告書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

池田町　　　　　　　　　　　　　
第三者委員　　　　　　　　　　　

　　苦情受付担当者から次のとおり苦情受付(受付番号　　　　)についての報告がありましたことを通知いたします。
苦情の申出日	　　　年　月　日(　曜日)	苦情申出人名	　	
苦情発生時期	　	利用者との関係	本人、親、子、その他	
苦情の内容