様式第16号(第18条関係)
氏名等変更届
貸付番号	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
○で囲むこと

1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(変更の内容)	
　　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり変更いたしましたのでお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

借受人(又は同居の親族)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　池田町長　　　　宛て	

　(参考)規則第2条の調査事項
　　　　災害弔慰金支給調査票	決定番号	　	
死亡に関する事項	フリガナ	　	男・女	

	年　　月　　日生	
	死亡した者の氏名	　				
	死亡した年月日	年　　月　　日	住所	　	
	死亡の状況
(行方不明)	災害名	　	死亡した場所	　	
		　	
遺族に関する事項	死者との続柄	氏名	住所	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支給に関する事項	支給日	年　　月　　日	支給場所	　	
	災害弔慰金を支給した遺族について	氏名	続柄	支給金額	
		　	　	円	
		住所	　	
	先順位者の有・無	有・無	同順位者の有無	有・無	
	先順位者又は他の同順位者に支給しなかった理由	　	支給制限事由に該当の有無	有(その事由)

無	
備考	支給した職員	　	
	　	

　(参考)規則第4条の調査事項
災害障害見舞金支給調査票
　	決定番号	　	
障害者に関する事項	フリガナ	　	男・女	

	年　　月　　日生	
	障害者の氏名	　				
	障害の原因となる負傷又は疾病の状態となった年月日	年　　月　　日	住所	　	
	負傷・疾病の状況	災害名	　	傷病を負った場所	　	
		　	
	障害の種類程度等	医師の氏名	所属する医療機関名　医師の氏名
(　　　　　　　　)　(　　　　　　　　)	
		障害の状況	法別表の該当事項(　　　　号)	
支給に関する事項	支給日	　	支給制限事由に該当の有無	　　その事由
有　

無	
	支給場所	　			
	支給金額	円			
備考	支給した職員