様式第7号（第12条関係）

　　　　年　　月　　日

　池田町長　殿

住　　所　                             
組 織 名　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 

消防防災施設等整備事業補助金交付請求書（概算払・精算払）

年　　月　　日付け池田町指令　第　　　　　　号で額の決定の通知があった消防防災施設等整備事業補助金について、消防防災施設等整備事業基準要綱第12条の規定により請求します。

記

1．補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

2．補助金の概算払済額　　　　　　　　　　　　　円

3．今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

4．未交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	本（支）店名	口座種目	口座番号	
				
フリガナ		
口座名義		

添付書類（1）振込先通帳の写し
（2）補助金交付決定通知書の写し
　　　　（3）補助金交付確定通知書の写し
（4）補助金交付変更決定通知書の写し（変更の場合のみ）