様式第5号（第10条関係）

年　　月　　日

　池田町長　殿

住　　所　                             
組 織 名　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 

消防防災施設等整備事業完了実績報告書

年　　月　　日付け池田町指令　第　　　　　　号で補助金の交付決定を受けた消防防災施設等整備事業が完了したので消防防災施設等整備事業基準要綱10条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記

1．補助金の交付決定額および精算額

　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　精　算　額　　　　　　　　　　　　　円

2．防災資機材等の購入額

　　金　　　　　　　　　　円

3．購入した防災資機材等
品　　名	単　　価（円）	個　　数	金　　額（円）	

				
				
※　金額については税込で記入すること

添付資料（1） 防災資機材等の購入に係る領収書の写し
（2） 防災資機材等の写真