様式第3号（第9条関係）

年　　月　　日

　池田町長　殿

住　　所　                             
組 織 名　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 

消防防災施設等整備事業補助金交付変更（中止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け池田町指令　第　　　　　　号で補助金の交付を決定された消防防災施設等整備事業について、計画の変更（中止）の承認を受けたいので、消防防災施設等整備事業基準要綱第9条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

1．交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2．変更申請額（変更の場合のみ記入）　　　　　　　　　　　　　円

3．変更交付を受けようとする防災資機材等（変更の場合のみ記入）
品　　名	単　　価（円）	個　　数	金　　額（円）	

				
				
※　金額については税込で記入すること

添付資料（1） 防災資機材等の見積書の写し
（2） 防災資機材等の仕様がわかるもの

4．変更（中止）理由