様式第1号(第12条関係)(苦情受付担当者)
苦情受付書
　	受付番号	　	
受付日	　　　年　月　日(　曜日)	苦情の発生時期	　　　年　月　日	
記入者	　	苦情の発生場所	　	
申出人	(ふりがな)
氏名	　	住所	　	
	利用者との関係	本人、親、子、その他(　　　　　　　)	
申出人が本人以外の場合	利用者の氏名　　　　　　　　　　年齢　　　性別
連絡先	
苦情の内容	相談の分類	①　ケアの内容に関する事項
②　個人の嗜好・選択に関する事項
③　財産管理・遺産・遺言
④　制度、施策、法律に関する要望
⑤　その他(　　　　　　　　　　)	
	　	
申出人の希望等	　	
申出人の要望	□　話を聞いてほしい　　□　教えてほしい　　□　回答がほしい
□　調査してほしい　　　□　改めてほしい　　□　その他	
申出人の確認	第三者委員への報告の要否　　　　　　　　　　　□要　　□否
話し合いへの第三者委員の助言、立ち会いの要否　□要　　□否	

相談記録	
想定原因	□　説明・情報不足　　□　サービス内容　　□　サービス量
□　権利侵害　　　　　□　その他	
処理経過	
結果