別記様式(第3条関係)
池田町能面等製作研修館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　池田町長　　　　宛て
使用申請者	住所　池田町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　　下記のとおり池田町能面等製作研修館を使用したいので申請いたします。
　　なお、池田町能面等製作研修館管理規則の遵守はもちろん、万一毀損し、又は滅失した場合は、これを弁償することを誓います。

使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
使用人員	人	使用責任者	　	

きりとり

池田町能面等製作研修館使用許可書
　　　使用申請者
　　　　　　　　　　　　様
池田町長　　　　　　　　印　　
　　次のとおり使用を許可します。

使用日時	　　　 　年　 　月　 　日　～　　　　 　年　 　月　 　日	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	使用料	円