様式第5号(第17条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

池田町立図書館長　　

寄託受書

　　　　　年　月　日付けで寄託申出のあった資料は、次のとおり受領しました。

資料名	発行所又は著者名	価格	数量	規格	備考