様式第3号(第16条関係)
年　　月　　日　　

　　池田町立図書館長宛て

申出者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

寄贈申出書

　　次のとおり、図書資料等を寄贈したいので、申し込みます。

資料名	発行所又は著者名	価格	数量	規格	備考