様式第2号(第15条関係)
年　　月　　日　　
　　池田町立図書館長宛て
申込者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

複写申込書

　　次のとおり、貴館の図書館資料を複写したいので申し込みます。
　　なお、この複写は私の研究の目的のために使用し、複写によって生じる著作権の問題等については、全て私がその責任を負います。

資料名	複写箇所(頁)	枚数	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	金額　　　　　円