様式第10号(第13条関係)
日常生活用具給付(貸与)台帳
(　　　　年度)
給付番号	給付等の用具
(型式、規格等)	受給者	申請年月日	給付等年月日	給付金額	給付貸与の別	備考
(納入業者等)	
		氏名	住所	生年月日			公費	自費	計