様式第６号(第５条関係)
日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　　号	②給付券発行年月日	年　　月　　日	
③居住地	池田町	
④対象者氏名	　	⑤生年月日	年　月　日生
(　　歳)	
⑥扶養する者の氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(型式、規模等)	　	⑨納入業者名	　	
		⑩納入業者の住所	(電話)	
⑪価格	円	⑫給付を受ける者又は扶養する者が支払う額	円	⑬公費負担額	円	
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　月　日	業者の公費支払請求期限	年　月　日	
　　上記のとおり決定する。

　　　　　　年　　月　　日

池田町長　　　　　　　　印　　	
⑮業者の納付した年月日	給付を受けた者又は扶養する者から受領した額	受領業者名及び年月日	
年　月　日	円	住所
業者名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
年　　月　　日	
用具受領者氏名印	印	検収者	職名	　	
			氏名	印	
その他特記事項