様式第6号
支部番号　　　　　　
福井県市町村交通災害共済事業月報	
　	(平成　　年　　月分)	　	
平成　　年　　月　　日　　
　　福井県市町村交通災害共済組合
　　組合長　　　　殿
支部長　　　　　　　印　　　	
　	1　共済加入の状況及び掛金の額	　	
　	区分	員数	掛金額	備考	　	
	前月までの加入者累計	人	円	　		
	当月加入者	　	　	　		
	合計	　	　	　		
　2　災害見舞金支払の状況及び金額	
　	区分

等級	組合裁定分	支部裁定分	　	
		件数	金額	件数	金額		
	1等級	件	円	件	円		
	2等級	(1)	　	　	　	　		
		(2)	　	　	　	　		
	3等級	　	　	　	　		
	4等級	　	　	　	　		
	5等級	　	　	　	　		
	6等級	　	　	　	　		
	7等級	　	　	　	　		
	8等級	　	　	　	　		
	加重	　等級～　等級	　	　	　	　		
		　 〃 ～　〃	　	　	　	　		
		　 〃 ～　〃	　	　	　	　		
		 　〃 ～　〃	　	　	　	　		
		小計	　	　	　	　		
	葬祭費	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　		
　	

　3　交通遺児援助一時金支払の状況及び金額	
　	区分	員数	金額	　	
	交通遺児援助一時金	人	円		
　	
　	4　経理の状況	支部の保有資金	円	　	
	区分	収入	支出	備考		
	前月繰越高	円	　	預金口座　　　　　円
現金　　　　　円		
	組合からの送金額	　		　		
	掛金収入額	　		人分		
	その他の収入	　		　		
	災害見舞金支払額	　	円	組合裁定分　　　　円
支部裁定分　　　　円		
	交通遺児援助一時金支払額		　	人分		
	手数料支払額		　	人分		
	組合へ納付額		　	　		
	合計	　	　	差引残高	円		
	　　　　　　月末残高の内訳　　　預金口座　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　現金　　　　　　　　　円		
	今回送金額又は請求額	円　　		
	　　上記のとおり相違ないことを証する。
　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　出納員　　　　　市町村収入役

印