様式第5号の2
第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　	福井県市町村交通災害共済交通遺児援助一時金支給決定及び支払通知書	　	

決定年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
遺児氏名	一時金額	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
計	円	
請求者
(受取人)	住所	
	氏名	
一時金受取先	1　　　　　　　　　　　市・町・村収入役窓口	
	2	振込先金融機関名	支店	名義人
口座番号	
支払・振込年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
　　あなたから申請のありました交通遺児援助一時金について上記のとおり支給することに決定しましたので通知します。
　　ついては、この通知書と印鑑(申請書に押印のものと同一の印鑑)を持参の上お受取り下さい。
　　　　　　　　　　殿

福井県市町村交通災害共済組合　　　　　　　印　　
	
　(3枚複写式　1枚は組合用、1枚は支部用、1枚は通知用)