様式第5号
第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
福井県市町村交通災害共済見舞金決定及び支払通知書
決定年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
等級及び見舞金額	　　　　　　　等級
(　　　　　　割減)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
災害を受けた加入者	加入番号	　	受傷年月日	平成　年　月　日	
	フリガナ
氏名	　	生年月日	明
大
昭
平	年　月　日	
		　				
見舞金受取人	住所
　 被害者との続柄
氏名	　	
見舞金受取先	1　　　　　　　　　　市・町・村収入役窓口	
	2	振込先金融機関名	支店	名義人
口座番号	
支払・振込年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
　　あなたから請求のありました交通災害共済見舞金について上記のとおり支給することに決定しましたので通知します。
　　ついては、この通知書と印鑑(請求書に押印のものと同一の印鑑)を持参の上お受取り下さい。
　　　　　　　　　　殿

福井県市町村交通災害共済組合　　　　　　　印　　
	
　(3枚複写式　1枚は組合用、1枚は支部用、1枚は通知用)