様式第4号
福井県市町村交通災害共済見舞金請求用診断書
受傷者	住所	　	
	フリガナ	　	男

女	明
大
昭
平	年　　月　　日生(　歳)　	
	氏名	　				
受傷年月日	　　平成　　年　　月　　日	受傷原因	交通事故による	
傷病名	
　	
傷病の経過	
　	
　	
後遺症の有無	
初診	平成　　年　　月　　日	転医	平成　　年　　月　　日(理由)　　　　　	
入院	平成　　年　　月　　日から　　　　　　　　　を要する
　　　　　　　　　　　　 〔　　　　　　　日〕
平成　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　を要した	平成　年　月　日
・治ゆ見込・治ゆ
・中止・転医
・死亡	
通院	平成　　年　　月　　日から　　　　　　　　　を要する
　　　　　　　　　　　　 〔治療実日数　　日〕
平成　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　を要した		
内訳(入院を×で、通院を○で囲んでください。)	入院	通院	
月	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	　	　	
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　　上記のとおり診断する。
　　平成　年　　月　　日
　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　
　　　診療機関　名称
　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印