様式第3号の3
(表面)
支部番号　　　　　　　
福井県市町村交通災害共済交通遺児援助一時金申請書
遺児氏名	生年月日	死亡者との続柄	住所	支部長	
				　	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
				助役	
　	　	　	　		
				　	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
				部長	
死亡者	交通事故	　	
氏名	　	発生日時	平成　年　月　日		
生年月日	　	死亡日時	平成　年　月　日		
住所	　	発生場所	　	課長	
氏名	　	発生日時	平成　年　月　日	　	
生年月日	　	死亡日時	平成　年　月　日		
住所	　	発生場所	　		
　　上記により交通遺児援助一時金の給付を申請します。
　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　遺児との関係
　　福井県市町村交通災害共済組合長　殿	合議	
	　	
	係	
	　	

　　決定書	この線より下の欄は記入しないでください。	
組合長	　	交通遺児援助一時金額	円　　　　		
局長
事務	　	決定年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
		請求者
(受取人)	住所	　		
次長	　		氏名	　		
		伺い文	本件ご決裁のさいは別紙、交通遺児援助一時金支給決定及び支払通知書により支給することとしてよろしいか。		
課長	　				
合議	　	処理事項
決定後の	支払金融機関名	決定及び支払通知	送金依頼		
			福井銀行
支店	No.	　		
係	　						
				月　　日			

(裏面)

〔注意事項〕

　　福井県市町村交通災害共済交通遺児援助一時金を請求するときは、次の書類を提出して下さい。

　1　加入者証

　2　自動車安全運転センター事務所長の発行する交通事故証明書

　3　死亡診断書または死体検案書

　4　戸籍謄本

　5　その他組合長が必要と認める書類
　　ただし、上記書類のうち災害見舞金請求のさいに提出した書類については、必要ありません。