様式第3号
支部番号　　　　　　　
福井県市町村交通災害共済見舞金請求書
災害を受けた
フリガナ
加入者氏名	　	加入番号	　	支部長	　	
	(　歳)					
発生
交通事故	日時	平成　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分頃			
					助役	　	
	場所	　			
			課長
部・	　	
傷害の程度	死亡・傷害(　　年・　　カ月・　　週間)			
添付書類	1　交通事故証明書　　4　　　　　・
2　診断書(検案書)　　5　　　　　・
3　加入者証の写　　　6　　　　　・	合議	　	
支部長の意見	　			
見舞金受取先	1　　　　　　　　　市・町・村収入役窓口	係	　	
	2	振込先金融機関名	支店	名義人
口座番号			
　　上記により交通災害共済見舞金を請求します。
　　　　平成　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(被災者との続柄) 　　　氏名　　　　　　　　印　　
　　福井県市町村交通災害共済組合長　殿	

　　決定書	この線より下の欄は記入しないでください。	
支部長
組合員又は	　	等級及び見舞金額	等級	　　　　円	決定	平成　年　月　日		
			(　割減)					
又は助役
事務局長	　	受取人	住所
 被災者との続柄
氏名	　		
又は課長
部長・次長	　	備考		
合議	　			
		決定後の処理事項	請求書番号・支払通知日	振込先金融機関名	送金依頼	台帳	統計	処理		
係	　		No. 　　　　
　年　月　日