様式第1号
　	福井県市町村交通災害共済加入申込書兼台帳	　	　	
		加入番号　	　	
　	　	行政区名　	　	
住所　	　	　	
　	　	(様)方	
世帯主氏名　	　	様	

整理番号	加入	氏名	性別	生年月日	掛金	加入者数	人	
　	　	　	　	　	1人	円	納付額	円	
　	　	　	　	　	2人	円	領収日付印	
　	　	　	　	　	3人	円	　	
　	　	　	　	　	4人	円		
　	　	　	　	　	5人	円		
　	　	　	　	　	6人	円		
							摘要	
　	　	　	　	　	7人	円		
							　	
　	　	　	　	　	8人	円		
共済期間	平成　年　月　日から平成　年3月31日まで	支部取扱者印	　	取扱者印	　	　	　	
　記載事項
　○　この申込書には、住民登録から氏名その他が印刷してあります。加入される方は「加入」欄にボールペンで○印を記入して申し込んでください。
　○　印刷時点は　　　　　　　　　　現在ですので、転入等により加入していただく場合は「加入」欄に○印を付け氏名、性別、生年月日を記入して申し込んでください。
　○　氏名、その他に誤りがあれば訂正してください。